Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Tarnowie

FORMULARZ REJESTRACYJNY

Formularz jest kompatybilny z przeglądarkami Google Chrome, Mozilla Firefox, Internet Explorer.
* Pola oznaczone gwiazdką są wymagane!

* Imię:
* Nazwisko:
* PESEL:
* Adres:
* Kod pocztowy:
* Miejscowość:
* Email:
* Telefon:
* Rodzaj poradni:
* Która wizyta:
Uwagi:
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pzm) administratorem przekazanych danych osobowych jest Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza SP ZOZ z siedzibą w Tarnowie, ul. Lwowska 178A. Przekazane dane osobowe przetwarzane będą w celu udzielania świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące zawód medyczny lub posiadające fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych, a także w celu dokonania rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia, Ministerstwem Zdrowia, Państwowym Powiatowym Inspektoratem Sanitarnym oraz innymi podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Wszelkie Prawa Zastrzeżone dla Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie, 2014 - INTERNETOWA REJESTRACJA DO PORADNI SPECJALISTYCZNEJ - Autorzy: Bartłomiej Gzyl, Jaromir Malina